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Das kanadische Institut für Patientensicherheit launcht am 15. Februar 2011 seine neue Plattform Global Patient Safety Alerts. Mithilfe dieser Plattform soll es möglich werden, Fehler in der Patientenversorgung zu vermeiden, voneinander zu lernen  und damit die Qualität der Gesundheitsversorgung in allen Einrichtungen des Gesundheitswesen zu verbessern.

Bestrebungen zur Fehlervermeidung an sich sind nichts Neues. Das Besondere an dieser Plattform ist aber, dass sie global ausgerichtet ist.

Patientensicherheit in Deutschland

Der deutsche Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen legte 2007 eine Auswertung von 184 Studien vor. Diese Auswertung ergab für den Krankenhausbereich eine jährliche Frequenz von 5 bis 10% unerwünschter Ereignisse, 2 bis 4% Schäden, 1% Behandlungsfehler und 0,1% Todesfälle, die auf Fehler zurückgehen. Bei jährlich 17 Millionen Krankenhauspatienten entspricht dies 850.000 bis 1,7 Mio unerwünschten Ereignissen, 340.000 Schäden, 170.000 Behandlungsfehler und 17.000 auf vermeidbare unerwünschte Ereignisse zurückzuführende Todesfälle. (Quelle: Wikipedia)

Jedem dieser unerwünschten Ereignisse, Schäden, Behandlungsfehler oder Todesfälle geht meist ein Risiko voraus. Dies könnte dann vermieden werden, wenn den Mitarbeitern bewusst ist, was ein Risiko darstellt. Wünschenswert ist, dass Fehler möglichst nur einmal und auch nur von einer Person gemacht werden. Um dies zu erreichen, können unterschiedliche Instrumente eingesetzt werden, so z.B.

  • Critical Inscident Reporting System (CIRS)
  • Schadensmeldesysteme (versicherungsrechtlich orientiert)
  • Beschwerdesysteme
  • Behandlungsfehlerregister

Das CIRS, als ein freiwilliges Berichtsystem wird als Bestandteil des Risiko- und des Qualitätsmanagement in vielen Krankenhäusern bereits eingesetzt. Berichtet sollen zum einen alle risikovermeidende Ereignisse und all die Ereignisse, die der Berichtende zukünftig vermieden werden sehen möchte. Es handelt sich also auch in diesem Fall um Crowdsourcing, allerdings in einem „geschützen“ Rahmen – nämlich auf die Einrichtung beschränkt. Wichtig ist, dass dieses System in der Organisation oder in dem Unternehmen auch gelebt wird. Wer traut sich schon Fehler zu melden, wenn er daraufhin mit Sanktionen rechnen muss.

Wer drüber redet, kann daraus lernen. Wer daraus lernt, lernt Fehler und daraus entstehende Schäden zu vermindern bzw. zu vermeiden. (Aktionsbündnis Patientensicherheit)

Ähnlich wie ein Kunden-Feedback in Unternehmen aus anderen Branchen, welches möglicherweise dabei hilft, die Usability eines bestimmten Produkts zu verbessern, was wiederum positiv auf den Absatz wirken kann, können Fehlerreportingsysteme innerhalb der Gesundheitsversorgung dabei helfen, ein System sicherer zu machen. Im Fall des CIRS kommt das Feedback von den Mitarbeitern, die freien Zugang zum System haben sollten.

Aus Risiken zu lernen ist demnach wichtiger, als Fehler zu bestrafen. Leider wird dies noch nicht überall gelebt. Dabei kann dies jede Organisation nur nach vorne bringen. Beinahfehler, Fehler oder Schadensfälle entstehen häufig dann, wenn Kommunikationsprozesse nicht klar definiert und/oder nicht transparent sind, Mitarbeiter unter Stress Entscheidungen treffen müssen, manchmal durch fehlendes Fachwissen und unklare Strukturen. Sicher, das hört niemand gerne, aber es sind Dinge, an denen man etwas ändern kann. Wenn die Bereitschaft zur Veränderung gegeben ist.

Global Patient Safety Alerts

Instrumente zur Fehlervermeidung werden nicht nur in Deutschland, sondern weltweit eingesetzt. Dabei handelt es sich aber in den meisten Fällen um Insellösungen, die auf einzelne Institutionen und Organisationen beschränken. In Deutschland versucht das Krankenhaus CIRS-Netz Deutschland die Informationen, die in einzelnen Krankenhäusern gesammelt werden zu bündeln und setzt dabei nicht auf Konkurrenz sondern auf Kooperation.

Das Besondere an der kanadischen Plattform ist, dass sie sich nicht nur auf Kanada beschränkt, sondern global ausgerichtet ist. Zukünftig können also weltweit Personen und Organisationen ihr Wissen zu Fehlererkennung, Fehlervermeidung bzw. Risikominimierung in Zusammenhang mit der Patientenversorgung austauschen und voneinander lernen, was in welchem Zusammenhang funktionieren können. Dieser globale Zugriff bietet ganz andere Möglichkeiten.

Zum einen im Hinblick auf die Heterogenität der „Gesundheitslandschaft“ in den unterschiedlichen Ländern an sich und dann auch international betrachtet. Zum anderen kann auch auf eine ganz andere Datenmenge hinsichtlich von Vorfällen, Warnungen und Empfehlungen zugegriffen werden.

Es wird ein aktiver Austausch zwischen den Anbietern medizinischer Dienstleistungen, Organisationen und Unternehmen im Gesundheitswesen, den Patienten und der Öffentlichkeit angestrebt. Dieses System geht als weiter als die „reinen“ Reportingsysteme, die z.B. allein von Krankenhauspersonal genutzt werden, da es alle Akteure im Gesundheitswesen berücksichtigt bzw. aktiv einbindet.

Launch

Das Projekt startet offiziell am 15. Februar 2011 mit einer TV-Sendung (8:30 am MT/ 10.30 am ET/ 4:30 pm CET), die weltweit via Internet übertragen wird. Registriert werden kann sich hier.

Sprecher

  • Sir Liam Donaldson, Chair of the WHO Patient Safety, World Health Organization
  • Hugh MacLeod, CEO, Canadian Patient Safety Institute
  • Carolyn Hoffman, VP Clinical Performance Improvement, Alberta Health Services
  • Paula Beard, Director of Operations, Canadian Patient Safety Institute

Quellen:

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